最新歯科治療の歯科医院ご紹介

ご紹介医院調査依頼フォーム

ご依頼時に調査料¥5,000(税別)がかかりますが、1医院のご紹介料が含まれております。以下のフォームに必要事項をご記入の上、最下部「送信する」ボタンをクリックしてください。【当院へ通院可能な東京、神奈川、千葉、埼玉の各都県へのご紹介は行っておりません】

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(例:山田太郎)

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    (例:sample@yamadahp.jp)

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    (例:富山県全域、京都市周辺、新潟駅から電車で60分圏内、盛岡市中心部より車で60分圏内など)

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    送信後に、ご入金方法等を記載した返信メールが届きますが、下記の理由等により返信メールが届かない場合があります。
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    もし、返信メールが届かない場合には、上記の項目をご確認いただくか、下記の電話番号までご連絡ください。また設定によっては、お返事がスパムメールに分類されてしまう事もありますので、ご注意ください。

    ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。

    periotreat@amanodental.com
    ☎ 03-5422-8726(平日10-18時)

    【メールやお電話でご紹介先有無等の詳細はお知らせしておりません】

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