最新歯科治療の歯科医院ご紹介

ご紹介医院調査依頼フォーム

ご依頼時に調査料￥5,000(税別)がかかりますが、１医院のご紹介料が含まれております。以下のフォームに必要事項をご記入の上、最下部「送信する」ボタンをクリックしてください。【当院へ通院可能な東京、神奈川、千葉、埼玉の各都県へのご紹介は行っておりません】

お名前必須	（例：山田太郎）
年齢(20歳以上の成人の方) 必須
性別必須	男性女性
メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
電話番号（必須ではありませんがメールでご連絡ができない場合に必要になります）
ご紹介希望地域（都道府県、市町村、駅名、交通手段、時間など、できるだけ詳しく＊広域の方がご紹介できる可能性が高まります）必須	(例:富山県全域、京都市周辺、新潟駅から電車で６０分圏内、盛岡市中心部より車で６０分圏内など）
ご紹介希望医院数（１医院のみ紹介希望の場合には特にご希望の治療をご要望欄に1種類ご記入ください）必須	１医院のみ紹介希望複数医院紹介希望
ご希望の治療(複数選択可能ですが全ての治療を行っている歯科医院が少ないためご希望により複数医院のご紹介になる場合があります）必須	ドックベストセメント治療プラズマレーザー虫歯治療歯質強化治療歯周病菌完全殺菌治療ホワイトスポット治療ウェルデンツヒールオゾンカリソルブ歯を出来るだけ削らない虫歯治療歯茎を切らない歯周病治療その他(下記にご記入ください)
その他ご要望(1医院のみご紹介希望の場合は必ずご記入ください)
調査料：￥5,000(税別)地域が広域であれば、ほとんどの場合ご紹介は可能ですが、もしご紹介医院が無かった場合でも調査料のご返金はございません。必須	同意する
ご紹介料：1医院目のご紹介料は調査料に含まれているため無料。2医院目から1医院につき￥5,000(税別)。必須	同意する
ご決済方法(ご入金後のキャンセルによる返金はございません) 必須	クレジットカード銀行振込(振込手数料をご負担ください)
調査後に、ご希望地域や内容を変更して再調査を希望される場合には再度調査料がかかります。必須	同意する
ご紹介医院でなんらかの理由により治療に至らなかった場合でも、調査料、ご紹介料のご返金は致しかねます。必須	同意する
免責事項：天野歯科医院はご紹介先歯科医院での治療や対応等について一切の責任を負いません。必須	同意する
天野歯科メールマガジン：歯の寿命を延ばす最新の歯の健康法、治療法などを毎月メールでお知らせいたします。	希望する

送信完了まで数秒かかります。その間、連続して押さないでください

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送信後に、ご入金方法等を記載した返信メールが届きますが、下記の理由等により返信メールが届かない場合があります。
●メールアドレスの入力間違い
●スマートフォンでセキュリティーレベルを上げている
●携帯メールでPCからのメールを拒否する設定にしている
もし、返信メールが届かない場合には、上記の項目をご確認いただくか、下記の電話番号までご連絡ください。また設定によっては、お返事がスパムメールに分類されてしまう事もありますので、ご注意ください。

ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。

periotreat@amanodental.com
☎ 03-5422-8726（平日10-18時）

【メールやお電話でご紹介先有無等の詳細はお知らせしておりません】

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